SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, calon PPPK atau PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 10.000
Lampiran Pengumuman Nomor : P-13047/SJ/B.II.2/KP.00.1/12/2023
Tanggal: 22 Desember 2023
Hal: Permohonan Pengunduran Diri
Kepada Yth.
Menteri Agama Republik Indonesia di Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Badan Kepegawaian Negara Tahun Anggaran 2023 untuk kebutuhan jabatan Adapun alasan saya adalah
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai
10.000
) Diisi dengan tempat dan tanggal pengunduran diri
